Behandlung von Depression und Erschöpfung

von Dr. med Wolf-Jürgen Maurer

Die „Ebbe in der Seele“ erkennen und verstehen; Selbsthilfemöglichkeiten und wirksame Behandlungsmethoden

Depressionen können durch Verlusterlebnisse, chronische Belastungen und soziale Konflikte ausgelöst werden. Zentral ist hierbei die Unfähigkeit zu trauern oder sich für eigene wichtige Bedürfnisse einzusetzen und sich durchzusetzen.

Wie erkennt man eine krankheitswertige Depression?

Warum trifft es diesen Menschen?

Welche aktuellen neurobiologischen Erkenntnisse sind wichtig- auch um den Einsatz von Medikamenten zu verstehen?

Was für eigene Hilfsmöglichkeiten gibt es, was können Angehörige tun- und was verschlimmert das Problem noch?

In diesem Hörbuch Psychosomatik Scheidegg Band 8 (“Depression”), erkläre ich anschaulich aus meinem Klinik- und Praxisalltag Hintergründe, Entstehungsbedingungen und Therapiemöglichkeiten dieser häufigsten seelischen Erkrankung , die 2020 nach Prognosen der WHO den Platz der Volkskrankheit Nr. 1 einnehmen wird.

Und zuletzt – mit einem wohlwollenden Augenzwinkern, mache ich anhand meines Behandlungsalltags typische Fettnäpfchen und sich häufig automatisiert wiederholende depressiv machende Denk-, Fühl- und Verhaltensmuster transparent, mit denen man sich das Leben ungewollt zur Hölle machen kann.

Burnout: Fegefeuer der Eitelkeiten-

Die psychosomatische Energiekrise des modernen Menschen

Erschöpfungssyndrome nehmen in erschreckender Zahl in der postmodernen Leistungsgesellschaft zu und führen trotz fehlender diagnostischer Anerkennung des sog. Burnoutsyndroms zu immensem persönlichen und familiärem Leid und auch volkswirtschaftlichen Ausfällen.

Dabei stellt sich zentral die Frage, wie gehen Menschen mit ihrer Lebensenergie um?

Welche gelernten Denk-, Fühl und Verhaltens-Muster führen dazu, über die eigenen Belastungsgrenzen zu gehen und gesundheitlichen Raubbau in Kauf zu nehmen, um weiter zu funktionieren?

Burnout hat so gut wie immer etwas mit mangelnd erlebter sozialer Wertschätzung, vor allem aber mit mangelnder Selbstwertschätzung und mangelndem Selbstmitgefühl zu tun. Und dem Versuch, über Leistung und Anerkennung den eigenen Selbstwert zu regulieren.

Wie erkennt man das eigene Gefährdungspotential?

Welche prozesshafte Entwicklung des Erschöpfungssyndroms kennt die moderne Burnoutforschung?

Was schützt?

Welche Selbsthilfemöglichkeiten gibt es präventiv und welche Behandlungsmöglichkeiten?

Burn-out kann als eine unbewusste Kompetenz des eigenen Organismus zum Schutz vor weiterer Überforderung oder Selbstverfehlung angesehen werden- und sinnvoll therapeutisch genutzt werden für eine stimmigere und authentischere Lebensgestaltung und einen besseren Kontakt zu sich selbst und seinen Mitmenschen.

Dies erkläre ich in meinem Hörbuch Psychosomatik Scheidegg Band 5 (Burnout) pragmatisch, plastisch und anschaulich an Beispielen aus meinem Klinik- und Praxisalltag.

In der Anlage skizziere ich das Behandlungskonzept der Privatklinik der Panoramafachkliniken in Scheidegg für Patienten mit Depression und depressiven Erschöpfungssyndromen

(siehe hierzu auch meinen Bewusstseinstext: „Der Kerkermeister – Im Würgegriff der Pflicht-Wege aus einem Burnout“! , sowie meinen Bewusstseinstext: „Ebbe in der Seele“ und „Lebens-und Beziehungsfitnesstraining“!):

Therapiekonzept „depressive Erkrankungen“

der Privatklinik der Panorama-Fachkliniken Scheidegg:

In der Panorama Fachklinik werden sämtliche depressive Störungen, allerdings nur sofern keine psychotischen Symptome vorliegen, behandelt:

Depressive Episoden, jeglichen Schweregrades, akut und rezidivierend,
depressive Anpassungsstörungen,
anhaltende affektive Störungen im Sinne einer chronischen Depression,
Double-Depression (schwere Dysthymia mit depressiven rez. Episoden),
schwere Erschöpfungsdepressionen mit depressiven Somatisierungen.

Ausgeschlossen für das Setting der Panorama Fachklinik sind bipolare affektive Störungen und depressive Störungen mit psychotischen Symptomen sowie das Vorliegen einer akuten Suizidalität ohne ausreichende Steuerbarkeit.

Die Behandlung orientiert sich an der AWMF S3-Leitlinie Depression.

Entsprechend der multifaktoriellen Genese und eines biopsychosozialen Krankheitsmodells werden die Patienten in der Panorama Fachklinik nach einem multimethodalen psychothera-peutischen und psychiatrischen Konzept behandelt, das schwerpunktmäßig kognitiv-verhaltenstherapeutische, als auch interpersonelle, systemische und ressourcenorientierte Ansätze je nach Vorbehandlung und individueller Passung integriert.

Es erfolgen 2-mal wöchentliche Einzelgespräche mit dem Bezugstherapeuten sowie 2-mal wöchentliche interaktionelle Gesprächsgruppen zur Förderung von Emotionswahrnehmung, Emotionsdifferenzierung, Emotionsausdruck, Förderung sozialer Kompetenz-, Konflikt- und Kontaktfähigkeit. Ergänzt wird dieses Konzept durch verschiedene Sport- und Bewegungs-therapien, physikalische Therapie und Entspannungsverfahren, Achtsamkeitstraining, Naturheilverfahren, kunst- und tanztherapeutische sowie körperorientierte Therapieverfahren in Gruppenanwendungen sowie 2-mal wöchentlich stattfindender Psychoedukation bzgl. ihres Krankheitsbildes und psychosomatischen Themen.

Aufnahme in die Panorama Fachklinik finden Patienten mit depressiven Störungen vor allem, wenn diese entweder chronifiziert sind mit entsprechenden Einschränkungen der Teilhabe am beruflichen und gesellschaftlichen Leben mit einhergehendem ausgeprägtem sozialem Rückzugsverhalten, schwerer Antriebslosigkeit oder ängstlichem Vermeidungsverhalten, Konzentrations- oder Gedächtnisstörungen, ausgeprägten Erschöpfungssymptomen mit körperlichen Symptomen und Schlafstörungen.

Ebenso bei einhergehender Komorbidität mit z. B. Angststörungen, persönlichkeits-strukturellen Defiziten und ausgeprägten Defiziten der Patienten im Bereich der sozialen Kompetenz und der Emotionsregulationsfähigkeit, sodass sie im interpersonellen Raum Übungsmöglichkeiten brauchen, um diese Kompetenzen zu erwerben.

Außerdem Patienten, die nach ambulant-therapeutischer und psychiatrischer Vorbehandlung nicht ausreichend auf die Behandlung ansprachen und sowohl einer intensiven kognitiv-verhaltenstherapeutischen oder interpersonellen bzw. konfliktzentrierten Bearbeitung der Auslöse- und aufrechterhaltenden Faktoren bedürfen, als auch Kombination mit einer psychopharmakologischen Behandlung und einem Halt gebenden und entlastenden Setting.

Ebenso Patienten mit latenter Suizidalität bei allerdings noch erhaltener Steuerungsfähigkeit oder wenn die Etablierung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung ambulant bisher nicht ausreichend gelang und die Patienten eine intensiven multimethodalen psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung bedürfen.

Insbesondere Patienten mit Teilhabestörungen wegen Chronifizierungstendenz der Depression, Belastungs- und Arbeitsunfähigkeit mit Leistungsinsuffizienz, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen auf dem Hintergrund interpersoneller Konflikte und sozialer Kompetenzdefizite sowie Patienten mit persönlichkeitsstrukturellen Einschränkungen der Emotions- und Beziehungsregulationsfähigkeit mit wiederkehrenden Beziehungskonflikten und Beziehungsabbrüchen und Vereinsamungstendenz brauchen das haltende stationäre Setting mit dem Prinzip der therapeutischen Gemeinschaft, um neue korrigierende Erfahrungen zu machen und alte Schemamuster zu verändern, um ihnen so wieder die Teilhabe am gesellschaftlich-beruflichen Leben zu ermöglichen und sowohl sich als auch ihre Beziehungen besser regulieren zu lernen, ohne depressiv oder somatisierend zu dekompensieren.

Bezüglich der Teilhabe können die bei uns behandelten depressiven Patienten ihre Belastungsgrenzen in privaten oder beruflichen Beziehungen selbst schlecht wahrnehmen und noch schlechter schützen, bei meist vorliegenden überhöhten Selbstansprüchen mit perfektionistischen Tendenzen, hoher Selbstkritik mit Defiziten der Konflikt- und Abgrenzungsfähigkeit und mangelnder Fähigkeit für Selbstfürsorge bei zugrunde liegenden depressiven Grundkonflikten (früh erlebte Objektenttäuschungen) mit einhergehender hoher Sensitivität für Verlust und Trennungssituationen und unsicherem Bindungsstil, die häufig Auslöser für die depressive oder depressiv-somatisierende Dekompensation sind, ebenso wie Kränkungs- und Konflikterlebnisse oder zunehmende soziale Vereinsamung bei abhängiger oder vermeidender Beziehungsgestaltung und Unterdrückung von berechtigten Autonomiebedürfnissen mit Rückzug aus nahen Beziehungen.

Wegen ausgeprägten Schamängsten kommt es bei unseren Patienten im Vorfeld der stationären Aufnahme meist zum depressiven Rückzug und Vermeidung der Teilnahme an gesellschaftlich-öffentlichen Veranstaltungen, und wegen ausgeprägten Ängsten bei wiederholten Kränkungen oder Konflikten am Arbeitsplatz häufig auch zu länger bestehender Arbeitsunfähigkeit und Krankschreibung.

Diese Teilhabeeinschränkungen sind dann auch wesentliche Behandlungsziele, die zu Beginn der Behandlung gemeinsam mit dem Patienten transparent erfasst werden. Therapiewünsche und Erwartungen des Patienten werden zu Beginn der Behandlung erfragt und im Konsens gemeinsame konkrete realistische Therapieziele erarbeitet.

Ebenso werden Einschränkungen der Lebensqualität, der Teilnahme an beruflichen und gesellschaftlichen Lebensbezügen, die durch die Symptomatik bedingt sind, eruiert.

Parallel zur Festigung eines Arbeitsbündnisses mit dem Bezugstherapeuten wird der Patient auch transparent informiert über Therapiemöglichkeiten, um die individuell erarbeiteten Ziele zu erreichen, ebenso auch über die Alternativen hierzu im Behandlungssetting, als auch über die Kombinationsmöglichkeit und ggf. Notwendigkeit von Einzel-, Gruppen- und körperorientierter Psychotherapie und psychopharmakologischer Behandlung.

Neben der diagnostischen Einordnung des depressiven Syndroms erfolgt eine körperliche internistische, neurologische und Labordiagnostik inkl. EKG (Obligat: komplette körperliche und neurologische Untersuchung, Differenzialblutbild, Leberwerte, Nierenwerte, CRP, TSH und FT3, FT4, EKG, fakultativ HIV-Test, Drogenscreening, CCT), zum Erkennen und Ausschluss von somatischen Erkrankungen, endogenen Psychosen, Abhängigkeits-erkrankungen, organischen affektiven Erkrankungen oder Komorbidität.

Dann wird im Team gemeinsam mit Oberarzt oder Chefarzt vom Bezugstherapeuten eine individuelle Therapieplanung erstellt unter Organisation der interdisziplinären Zusammen-arbeit zwischen Pflegepersonal, Bezugstherapeut, organmedizinisch behandelnden Ärzten, physikalischen Therapeuten und Körpertherapeuten (Tanz-/Kunsttherapeuten).

Die komplexen, meist chronifizierten oder therapieresistenten depressiven Störungen erfordern die interdisziplinäre Zusammenarbeit nach einem integrierenden gemeinsamen Therapiekonzept, um die Fähigkeit der Emotionswahrnehmung, Affektdifferenzierung, Emotionsregulierung, Mentalisierung, Körperwahrnehmung, Entspannungsfähigkeit und Konfliktfähigkeit im interpersonellen Raum zu verbessern.

Das übergreifende Behandlungskonzept der Panorama Fachklinik arbeitet nach den Prinzipien der von Grawe formulierten sog. allgemeinen Psychotherapie mit den Wirk-faktoren:

Problemklärung,
Problemaktualisierung,
Problembewältigung und
Ressourcenaktivierung.

Hier wird auch im Sinne der Bindungsforschung auf den Aufbau einer sicheren, vertrauens-vollen therapeutischen Arbeitsbeziehung mit größtmöglicher Passung und ggf. möglichem Therapeutenwechsel großen Wert gelegt im Sinne eines „sicheren Hafens“ bzw. einer ausreichenden Objektstützung.

Neben der Problemanamnese und Defizitaufdeckung des Patienten werden von Anfang an auch die Ressourcen aktiv exploriert, um dem Patienten möglichst rasch Erfolgs- und Selbstwirksamkeitserlebnisse zu verschaffen, um hiermit das angeschlagene Selbstwertgefühl des Patienten zu verbessern.

Die psychotherapeutische Basisbehandlung depressiver Störung beinhaltet in unserem Setting folgende Aspekte:

Aktives, flexibles und stützendes Vorgehen,
Vermittlung von Ermutigung und Hoffnung,
empathische Kontaktaufnahme, Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung,
Exploration des subjektiven Krankheitsmodells, Klärung aktueller Motivation und der Therapieerwartung des Patienten,
Vermittlung eines Verständnisses der Symptome, ihrer Behandelbarkeit und ihrer Prognose; Vermittlung eines biopsychosozialen Krankheitsmodells zur Entlastung des Patienten von Schuldgefühlen, Selbstvorwürfen und Versagensgefühlen und Förderung der Compliance;
Klärung aktueller äußerer Problemsituationen, Entlastung von sozial überfordernden Pflichten und Ansprüchen am Arbeitsplatz und in der familiären Situation;
Verhinderung depressionsbedingter Wünsche nach überstürzter Veränderung der Lebenssituation, Unterstützung beim Formulieren und Erreichen konkret erreichbarer Ziele zum Wiedergewinn von Erfolgserlebnissen („positive Verstärker“),
Tagesstrukturierung mit geregeltem Ruhe-/Aktivitätsrhythmus
Vermittlung von Einsichten in die individuelle Notwendigkeit adäquater Therapien (z. B. Antidepressiva, Wachtherapie, konfliktzentrierte oder kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierte Psychotherapie),
Einbezug von Angehörigen, Stärkung der Ressourcen,
Ansprechen von Suizidimpulsen und Erarbeitung eines Krisenmanagements mit zunehmender Erarbeitung von Selbstwirksamkeit, Selbsthilfemöglichkeit;
Rückfallprophylaxe (Umgang mit Erwartungsdruck und überhöhten Ansprüchen, destruktiven Beziehungsmustern, Achtsamkeits- und Akzeptanzstrategien und Aufbau von wertebasierten intrinsischen Zielen).

Als spezifische Psychotherapieverfahren werden je nach therapeutischen Vorerfahrungen und bisherigem Ansprechen und Passung entweder mehr symptomzentrierte kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze durchgeführt mit Aufbau „positiver Verstärker“, Aktivitätsaufbau, Realitätsprüfung irrationaler Überzeugungen und kognitiver Entzerrung; bei chronischer Depression/ Dysthymia werden auch neuere verhaltenstherapeutische Weiterentwicklungen wie schematherapeutische Ansätze und Situationsanalysen aus dem CBASP zur verbesserten Reflexion beziehungsgestaltender Wirkungen des eigenen Verhaltens eingesetzt. Individuell ergänzt wird dies in der Regel mit dem Erlernen von Entspannungsverfahren und hypnotherapeutischen Interventionen zur Senkung des Anspannungs-Angst-Stress-Levels, Achtsamkeitsübungen zur Distanzierung von depressiogenen Gedanken und Akzeptanz bisher unterdrückter unangenehmer Emotionen sowie Genusstraining und Aufbau adäquater Selbstfürsorge und Selbstakzeptanz.

Bei eruierbaren Auslösern oder aufrechterhaltenden Faktoren für die Symptomatik im interpersonellen Umfeld des Patienten, wie z. B. Verlust- und Trennungssituationen, zwischenmenschliche Konflikte und Kränkungserleben, Rollenveränderungen, soziale Kompetenzdefizite, soziale Rückzugstendenzen mit mangelnder sozialer Einbindung und Vereinsamung, wird vorrangig der Ansatz der interpersonellen Psychotherapie, der systemischen Therapie oder der psychodynamisch orientierten Kurzzeittherapie konfliktzentriert durchgeführt.

Hier wird vor allem die Funktion und die Bedeutung der Symptomatik im Sinne eines psychosozialen Arrangements mit entsprechenden unterdrückten Botschaften und Bedürfnissen im zwischenmenschlichen Bereich zu klären und zu verstehen versucht und konkrete Lösungen im Sinne der Versprachlichung und des Ausdruckes berechtigter Wünsche und Bedürfnisse und nötiger Grenzziehungen gearbeitet.

Defizite im emotional-sozialen Kompetenzbereich werden im Sinne des emotional-sozialen Kompetenztrainings verbessert; hierfür werden dem Patienten im Rahmen der therapeutischen Gemeinschaft im Sinne von „Hausaufgaben“ erlebnisorientierte Übungsmöglichkeiten verschafft, die in der Einzeltherapie vor- und nachbearbeitet werden.

Bei unterdrückter emotionaler Wahrnehmung und eingeschränkter Ausdrucksfähigkeit wird vor allem in der Tanz- und Körpertherapie und der emotionalen Ausdruckstherapie („Tanz der Gefühle“) der Affektausdruck, die Affekttoleranz und Affektakzeptanz verbessert.

Bei Vorliegen mangelnder Emotionsregulationsfähigkeit und Impulskontrollverlusten, eingeschränkter Mentalisierungsfähigkeit, mangelnder Konflikttoleranz werden bei strukturell schwachen Patienten diese Fähigkeiten in der sog. Fähigkeitengruppe in Anlehnung an die dialektisch-behavioralen Therapie nach Marsha Linehan verbessert.

Wenn nach entsprechender therapeutischer o.g. Vorarbeit ungünstige aktuelle Beziehungs-muster die Symptomatik aufrechterhalten, werden im Sinne der Verbesserung von Partizipationsmöglichkeiten unter systemtherapeutischen Gesichtspunkten auch Familien- und Paargespräche durchgeführt unter Einbeziehung der Bezugspartner, um die eingeschränkte interpersonelle Funktionsfähigkeit gemeinsam zu verbessern oder vorliegende symptomaufrechterhaltende Konflikte zu entschärfen und um gegenseitiges besseres Verständnis zu ermöglichen.

In Rollenspielen werden sowohl in der Einzel- als auch Gruppentherapie bisher vermiedene angstauslösende zwischenmenschliche Situationen, auch am Arbeitsplatz, durchgespielt und nach neuen Lösungsalternativen im eigenen Verhalten gesucht und eingeübt.

Von Anfang an wird die Begrenzung der Therapiedauer im kurzzeittherapeutischen Setting mit dem Patienten thematisiert, um fokuszentriert zu arbeiten, zugrunde liegende Verlust- und Trennungsängste von Anfang an im Auge zu behalten und zu bearbeiten.

Gegen Ende der Therapie werden Transfermöglichkeiten in den Alltag mit dem Patienten gemeinsam in der Einzel- und Gruppentherapie erarbeitet, mögliche Schwierigkeiten antizipiert und Bewältigungsstrategien erarbeitet sowie im Rahmen der Therapiegemeinschaft den Patienten entsprechende Übungsmöglichkeiten über sog. erlebnisorientierte „Hausaufgaben“ verschafft.

Es erfolgen dann Empfehlungen für ambulant therapeutische notwendige Weiterversorgung, mit der Möglichkeit der Teilnahme an unserer Internet-Nachsorge für drei Monate, um das hier Erreichte zu stabilisieren und die Weiterversorgung durch ambulant-therapeutische Maßnahmen zu überbrücken.

Empfehlungen für ggf. notwendige stufenweise Wiedereingliederung bei langer Arbeitsunfähigkeit oder Einschränkung der Belastungsfähigkeit am Arbeitsplatz mit Empfehlungen für Arbeitsplatzumsetzungen, falls nötig, werden therapeutisch erarbeitet und dem Patienten mitgegeben.

Die gesamte Behandlung wird mit unserem QS-Assessment der Forschungsstelle für Psychotherapie der Universität Heidelberg begleitet. Die Patienten füllen Qualitätsfragebögen am PC aus und der Therapeut erhält am Anfang, im Verlauf, als auch gegen Ende der Behandlung einen Computerausdruck und kann so die Therapie je nach Feedback optimal nachjustieren.

Außerdem werden im Gesamtteam regelmäßige Qualitätszirkel zur Nachbesprechung auffälliger Therapieverläufe durchgeführt.

Teambesprechungen, Fall-Supervisionen und chef-/oberärztliche Visiten mit dem Ziel der Integration der Therapieansätze, Feststellung des Therapiefortschrittes, Entdeckung von Schwierigkeiten im Therapieverlauf und Aufdeckung der Notwendigkeit der kombinierten Behandlung mit Psychopharmaka erfolgen regelmäßig.

Ergänzung:

Eine Kombinationstherapie mit einem Antidepressivum erfolgt immer bei:

Schwerer depressiver Episode,
Chronischer Depression,
früh bei schlechtem Ansprechen auf alleinige Psychotherapie.
Patienten mit einer mittel- bis schweren Depression werden immer motiviert zu einer medikamentösen Mitbehandlung bei gleichzeitig erfolgender intensiver Psychotherapie.
Patienten mit einer leicht- bis mittelschweren Depression, die eine alleinige Psycho-therapie als erste Behandlung bevorzugen, werden mit dieser Option behandelt.

Zusätzlich erfolgt stets körperliche Aktivierung im Sinne einer mindestens einstündigen sport- und bewegungstherapeutischen Betätigung pro die sowie mehrfache Teilnahme an der Wachtherapie und der Schlafentzugsbehandlung.

Ebenso regelmäßige Kontrollen bzgl. suizidaler Impulse, Veränderung der depressiven Symptomatik, Krisenintervention im Sinne von Containing und Aufbau von Selbstwirksamkeits- und Bewältigungsfertigkeiten.

Dr. W.-J. Maurer

Chefarzt der Privatklinik der Panorama-Fachkliniken Scheidegg (bis April 2021)

Weiterführende Hörbücher:

PSS 1-4, 5, 7, 8, 15, 20, 21, 23, 24